场所名称
场所登记号码				所属区县
变 更 事 项
项 目			原登记事项	变更登记事项
场所名称
场所地址
法定代表人 （负责人）
增减活动点
申请变更理由	（场所印章） 法定代表（负责）人签名 ： 年 月 日
（机关公章） 负责人签名 ： 年 月 日
领证人 签 名		年 月 日

注：本表格一式四份（两份报市民宗委备案）；填写时请用蓝黑或黑墨水填写；如属法人变 更，则需填写法人登记表。

                               上海市民族和宗教事务委员会政策法规处编制